・氏 名（必須）

・ふりがな（必須）

・年 齢（必須）
歳

・メールアドレス（必須）

・電話番号（必須）

・職 種（必須）
　（例：精神科医、救急病棟の看護師など）

・臨床経験年数（必須）
　およその年数で構いません。
年

・これまで学んできた理論・アプローチ（必須）
　（例：認知行動療法、解決志向アプローチなど）

・現在の所属（必須）
　勤務先や所属機関の名称をご記入ください。
　（例：○○クリニック、○○病院、○○相談センターなど）

・主に関わっておられる方はどんな方ですか？（必須）
　（例：子ども（小学生〜高校生）とその保護者）

・なぜ精神療法塾に参加しようと思われましたか？（必須）
　きっかけや経緯を、できるだけ詳しく教えていただけると嬉しいです。

・精神療法塾に期待していることを教えてください。（必須）
　「こんなことを学びたい」「こんなふうに変わりたい」など、自由にお書きください。
　（例：面接の具体的な進め方を学びたい、他の支援者と話し合える場がほしい…）

・今、臨床でもっとも困っていることは何ですか？（必須）
　（例：面接がなかなか続かない、どう話を進めていいのかわからないことが多い…）

・将来、どのような支援者になりたいですか？（必須）
　今は漠然としたイメージでも、夢や理想でも、大丈夫です。
　（例：クライエントが「話してよかった」と思えるような面接ができる支援者になりたい…）

・その他、ご質問や伝えておきたいことなどがございましたら、ご記入ください。(任意)

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